宁波保税区区级众创空间认定申请表
众创空间名称（盖章）		
众创空间负责人		联系方式		
注册地址		注册时间		
依托单位名称		负责人		
联系人		联系方式		
运营机构名称		负责人		
联系人		联系方式		
众创空间类型	□众创空间 □专业众创空间	众创空间性质	□公益性       □营利性     □线上  □线下
□其他（可多选）	
办公地址		
场地面积	平方米	公共服务面积	平方米	
入驻创客或团队	人（个）	活跃数量	人（个）	
基金规模	万元	设立模式	□独自  □主导	
创业导师人数	人	服务团队	人	
服务行业领域	□电子信息  □新能源  □先进制造  □企业咨询
□节能环保  □新材料  □生物医药 
□其他（自行填写）	
基本情况及运营方案		
活动开展情况